Photozoa

Leishmania spp.

           โรคลิชมาเนียซีส เกิดจากเชื้อโปรโตซัว Leishmania spp. ซึ่งอยู่ในจีนัส Leishmania ไฟลัม Sarcomastigophora เป็นเชื้อโปรโตซัวที่อาศัยอยู่ในเซลล์ มีแซ่ 1 อัน โดยพบในเม็ดเลือดขาวชนิด Macrophage พบว่ามี 20 species ที่ก่อโรค จัดเป็น vector-borne protozoan parasite โดยมีริ้นฝอยทราย (sandfly) กว่า 30 ชนิด เป็นแมลงพาหะนำโรค (ในประเทศโลกเก่าคือแมลงในตระกลู Phlebotomus ส่วนในทวีปอเมริกาใต้แมลงนำโรคอยู่ในตระกูล Lutzomyia spp.) มักพบโรคในผู้ป่วยที่มีระบบ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อมี 2 ระยะ คือ Amastigote (Leishmania form) มีขนาด 1.5-3 x 2.5-6.5 μm รูปร่างกลมรี ไม่มี free flagellum จึงไม่สามารถเคลื่อนที่ได้ พบใน vacuole ของ macrophage และ Promastigote(Leptomonad form) มีขนาด 15-20 x 1.5-3.5 μm มี kinetoplast อยู่ด้านหน้า และมี nucleaus ขนาดใหญ่อยู่ตรงกลางลำตัวสามารถเคลื่อนที่ได้โดยใช้แซ่พบในริ้นฝอยทราย

การก่อโรค แบ่งออกเป็น 3 ลักษณะ คือ
            1) Cutaneous Leishmaniasis (CL) ถือเป็นวิการเริ่มแรกที่พบได้บ่อย โดยจะเกิดเป็นเม็ดและ ตุ่มเล็กตามผิวหนังในบริเวณที่ถูกริ้นฝอยทรายกัดเช่น หน้า มือ และขา อาจพบตุ่มแผลมากถึง 200 เม็ด โดยตุ่มแผลในระยะเริ่มแรกจะเรียกว่า Oriental Sore หรือ Baghdad Boil แผลอาจจะลุกลามเป็นแผล เรื้อรัง และจะหายได้เองภายใน 2-3 เดือน บางรายอาจจะพัฒนาไปเป็นแบบ visceral form ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Leishmania tropica หรือ L. major

              2) Visceral Leishmaniasis (VL) หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า kala azar หรือ dum dum fever (black fever) เกิดการติดเชื้อในอวัยวะภายในร่างกาย โดยเฉพาะที่ไขกระดูก ม้าม ต่อมน้ำเหลือง และ ตับ (อวัยวะหลังของระบบ RES) เป็นลักษณะที่รุนแรงที่สุดและมีโอกาสเสียชีวิตสูงภายใน 2 ปี หากไม่ได้รับการรักษา ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Leishmania donovani ก่อให้เกิดภาวะเลือดจาก เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดต่ำกว่าปกติ

             3) Mucocutaneous Leishmaniasis (ML) ซึ่งจะมีลักษณะคล้ายกับที่เกิดขึ้นที่ผิวหนัง แต่จะเกิดแผลลุกลามในอวัยวะที่มีเยื่อเมือก เช่น จมูก ปาก ลิ้น เหงือก ทวารหนัก ปากช่องคลอด มักเกิดจากเชื้อ Leishmania braziliensis และ Leishmania Mexicana

ระบาดวิทยา
              จากหลักฐานการบันทึกในยุคอินคา มีรายงานการเกิดโรคนี้ตั้งแต่ช่วงศตวรรษที่ 15-16 ปัจจุบัน พบการระบาดใน 88 ประเทศทั่วโลก พบว่ากว่า 72 ประเทศ เป็นประเทศที่กำลังพัฒนา โดยมีสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเป็นแหล่งรังโรคตามธรรมชาติ ในประเทศแถบเมดิเตอร์เรเนียน รัสเซีย และจีน พบว่าสุนัขและสุนัขป่าเป็นแหล่งรังโรคที่สำคัญ ประเทศในเขตซับซาฮาราของทวีปอาฟิกา มี civest และ สัตว์กินเนื้อขนาดเล็กเป็นแหล่งรังโรค ส่วนในประเทศ อินเดีย และเคนยา พบว่าคนเป็นแหล่งรังโรค กว่า 90% ของการเกิดโรคแบบ VL พบใน 5 ประเทศ ได้แก่ บังคลาเทศ อินเดีย เนปาล ซูดาน และบราซิล และ 90% ของการเกิดโรคแบบ CL พบในประเทศ อัฟกานิสถาน อัลจีเรีย เปรู อีร่าน ซาอุดิอาราเบีย บราซิล และซีเรีย จากการสำรวจ พบว่าโรคนี้มีความชุกปีละ 12 ล้านคน โดยพบว่าประชากรกว่า 350 ล้านคน อยู่ในความเสี่ยงที่อาจติดโรคนี้ และมีผู้เสียชีวิตเฉลี่ยปีละ 1,000 คน แนวโน้มของการเกิดโรคในแต่ละปี พบเป็นแบบ CL ปีละ 1-1.5 ล้านคน และแบบ VL ปีละ 0.5 ล้านคน และยังพบว่าผู้หญิงมีโอกาสเป็นโรคสูงกว่าผู้ชายถึง 1.4เท่ายิ่งไปกว่านั้นยังพบว่าการเกิดโรคมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นซึ่งสอดคล้องกับ ระดับการพัฒนาทางด้านเศรษฐกิจ ตลอดจนการเปลี่ยนพฤติกรรม และสิ่งแวดล้อม ซึ่งส่งผลให้มีการสัมผัสริ้นฝอยทรายเพิ่มมากขึ้น ได้แก่ การบุกรุกป่าเพื่อสร้างที่อยู่อาศัยและที่ทำกิน การสร้างเขื่อน เป็นต้น ในยุโรปพบมีความเสี่ยงสูงในผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น ส่วนในอาฟริกาและอินเดียพบมีความเสี่ยงสูงในผู้อพยพ คนงาน และคนขับรถบรรทุก และยังพบเป็นโรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเอดส์

ประเทศไทยเคยมีรายงานผู้ป่วย Visceral Leishmaniasis (Kala Azar) การเกิดโรคเป็นลักษณะ sporadic case โดยเป็นชาวต่างชาติเข้ามารักษาในประเทศไทยจำนวน 3 ราย ประกอบด้วย ชาวปากีสถาน ชาวอินเดีย และชาวบังคลา เทศ ในปีี 2503, 2520 และ 2527 ตามลำดับ และมีผู้ป่วยที่เป็นคนไทยจำนวน 7 ราย โดย 5 รายแรกได้รายงานเมื่อปี 2528 – 2529 เป็นแรงงานไทยที่มีประวัติเดินทางไปทำงานในประเทศแถบตะวันออกกลาง ซึ่งเป็นพื้นที่ระบาดของโรค ส่วนอีก 3 รายได้รายงานเมื่อปี 2539, 2548 และ 2549 ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเดินทางไปทำงานในประเทศที่มีโรคนี้เลย (Autochthonous case) ซึ่งเป็นผู้ป่วยในจังหวัดสุราษฎร์ธานี น่าน (พบในโค 1 ตัว) และพังงา (พบในแมว 1 ตัว) ตามลำดับ ส่วนในปี 2550 มีรายงานการเกิดโรค 3 ราย ในจังหวัดนครศรีธรรมราช กรุงเทพฯ และสงขลา

แมลงนำโรค
              ริ้นฝอยทรายเป็นแมลงที่นำโรคนี้ มีการค้นพบแล้วกว่า 500 ชนิด แต่มีเพียง 30 ชนิด ที่สามารถเป็นพาหะนำโรคได้โดยพบว่าเฉพาะเพศเมียเท่านั้นที่เป็นพาหะนำโรค ต้องการโปรตีนบางชนิดจากเลือดของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมเพื่อผลิตไข่ เมื่อไข่ ฟักเป็นตัวอ่อน (larva) จะอาศัยบนพื้นดินและพัฒนา เป็นไอ้โม่ง (pupae) และโตเป็นตัวเต็มวัยตามลำดับ โดยปกติตัวเต็มวัยจะอาศัยตามพื้นดิน ในที่ มืด อากาศเย็น และมีความชื้น เช่น กองอิฐ กองหิน กองไม้ฟืน จอมปลวกเก่า รอยแตกของฝาผนังหรืออิฐ ตอไม้ผุ หรือตามพื้นดินที่มีใบไม้ปกคลุมในป่าทึบ และใกล้คอกปศุสัตว์่ ตัวริ้นฝอยทรายมีขนาด 2-3 ม.ม. ซึ่งเล็กกว่ายุง ประมาณ 1/3 เท่า ลำตัวจะมีขนปกคลุมจำนวนมาก มีปีก 1 คู่ แต่่ไมค่อยชอบบิน การเคลื่อนที่มักใช้การกระโดด (hopping) สูงจากพื้นดินไม่เกิน 1 เมตร นิสัยชอบออกหากินตอนพลบค่ำ และกลางคืนในรัศมีรอบ ๆ ที่อาศัย 200 - 300 เมตร มักจะนอกบ้านมากกว่าในบ้าน แต่ในบางกรณีริ้นฝอยทรายก็จะกัดในตอนกลางวันได้ หากมันอาศัยอยู่ภายในบ้านหรือในป่าทึบ สำหรับประเทศไทยยังมีข้อมูลเกี่ยวกับการกระจายตัวของริ้นฝอยทรายน้อยมาก และไม่สามารถที่จะเชื่อมโยงพื้นที่ ที่พบริ้นฝอยทรายกับการเกิดโรคลิชมาเนียซิสได้ แต่ประเทศไทยมีรายงานการตรวจพบริ้นฝอยทรายชนิดที่สามารถเป็นพาหะนำโรค

การติดต่อ

             การติดต่อเริ่มขึ้นเมื่อริ้นฝอยทรายกัดสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหรือผู้ป่วยซึ่งเป็นแหล่งรังโรค และดูดเลือดที่มีเชื้อในระยะ amastigote เข้าไป จากนั้นเชื้อก็จะเปลี่ยนรูปร่างเป็นระยะ promastigotes ภายในทางเดินอาหารของแมลง ระยะนี้ซึ่งถือเป็นระยะติดต่อของเชื้อ จากนั้นเชื้อมีการเพิ่มจำนวนและเคลื่อนที่ไปยังคอหอยและต่อมน้ำลายของแมลงเพื่อรอการแพร่เชื้อต่อไป โดยจะใช้เวลาเจริญเติบโตใน ตัวแมลงประมาณ 4-25 วัน พบว่าแมลงสามารถแพร่เชื้ออยู่ได้นาน 10 วัน ส่วนการติดเชื้อในคนส่วนใหญ่จะเป็นการติดเชื้อโดยบังเอิญ (Accidental host) เมื่อถูกริ้นฝอยทรายที่มีเชื้อระยะติดต่อกัด เชื้อระยะ promastigotes จะถูกเก็บกินโดยเม็ดเลือดขาวชนิด macrophages ซึ่งเป็นตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อสิ่งแปลกปลอม จากนั้นเชื้อจะเปลี่ยนรูปไปเป็นระยะ amastigotes และเพิ่มจำนวนโดย การแบ่งตัว (binary fission) ในเม็ดเลือดขาวจนเซลแตก และถูกเก็บกินโดยเม็ดเลือดขาวเซลอื่นๆต่อไป จนแพร่กระจายไปยังอวัยวะในระบบ RES โดยการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาว

อาการและอาการแสดง

             ลักษณะอาการและอาการแสดงของโรคลิชมาเนียซิส มีลักษณะใกล้เคียงกับอาการของโรคอื่นหลายโรค เช่น มาลาเรีย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคธาลัสซีเมีย โรคไขกระดูกฝ่อ โรคเลือดชนิดอื่น ๆ เป็นต้น ซึ่งอาการและอาการแสดงที่สำคัญได้แก่ ไข้เรื้อรังเป็น ๆ หาย ๆ (Intermittent fever) ซีด และอาจมีเลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน (Pancytopenia; anemia, bleeding tendency) ท้องอืด ตับม้าม โต (Hepatosplenomegaly; abdominal distention) มีเหงื่อออกมาในเวลากลางคืน อาเจียน ท้องเสีย ไอ เบื่ออาหาร น้ำหนักลดอย่างมาก (Progressive weight loss; cachexia) ต่อมน้ำเหลืองโต (Lymphoadenophathy) ผิวหนังคล้ำ (Hyperpigmentation) และอ่อนแรงมากขึ้น (Fatique) ขนร่วง และเกิดรอยโรคที่ผิวหนัง

การวินิจฉัยและการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1)  การเจาะตรวจไขกระดูก (Bone marrow aspiration and biopsy) เป็นวิธีการตรวจยืนยันที่ดีที่สุด โดยนำไขกระดูกมาย้อมสีด้วย Giemsa ซึ่งจะจำเพาะและช่วยแยกเชื้อ Leishmania spp. ออกจากเชื้อชนิดอื่น ๆ ได้ดี เช่น Histoplasma capsulatum และ Toxoplasma gondii นอกจากนี้ยังสามารถทำ biopsy จากม้าม และต่อมน้ำเหลืองเพื่อย้อมดูเชื้อในการเกิดโรคแบบ VL           2)  การตรวจทางซีรั่มวิทยา เช่น Direct agglutination test (DAT) Indirect fluorescent antibody technique (IFAT) และ ELISA

3)  การตรวจหาสารพันธุกรรม โดยวิธี Polymerase Chain Reaction (PCR)

4)  ทำการ smear และย้อมตรวจกรณีเกิดโรคแบบ CL และ ML

การป้องกันโรค
1)สวมใส่เสื้อผ้าอย่างรัดกุมมิดชิดขณะเข้าไปทำงาน หรือพักค้างคืนในพื้นที่ที่คาดว่า จะมีริ้นฝอยทรายอาศัยอยู่ เพราะริ้นฝอยทรายมีปากสั้นไม่สามารถกัดผ่านเสื้อผ้าได้
2) ทายากันแมลงในบริเวณผิวหนังที่อยู่่นอกร่มผ้า
3) นอนกางมุ้งที่ชุบด้วยยากันยุงและแมลง หรือใช้มุ้งที่มีขนาดรูตาข่ายเล็ก (< 156 รู ตาข่ายต่อ 1 ตารางนิ้ว) ซึ่งริ้นฝอยทรายไม่สามารถลอดผ่านได้
4) ฉีดยากันยุงและแมลงภายในบ้าน (ส่วนใหญ่จะเป็นยากลุ่ม pyrethroid)
5) ปรับปรุงดูแลบริเวณบ้านให้เป็นระเบียบเรียบร้อย และทำให้ปลอดจากสัตว์จำพวกฟันแทะ เช่น หนู สัตว์เลื้อยคลาน ซึ่งเป็นแหล่งรังโรคที่สำคัญ
6) หลีกเลี่ยงการเลี้ยงสัตว์ในบริเวณที่พักอาศัย และให้สารกำจัดแมลงบนตัวสัตว์ตามคำแนะนำของสัตว์แพทย์

การเฝ้าระวังโรคในพื้นที่
1) การเฝ้าระวังในคน เมื่อพบผู้ป่วยที่มีอาการมีไข้เป็นๆ หาย ๆ ซีด ตับม้ามโต และน้ำหนักลด โดยไม่จำเป็นต้องมีประวัติเดินทางไปทำงานในประเทศแถบตะวันออกกลาง หากการวินิจฉัยยังไม่แน่ชัด หรือ ให้การรักษาไปแล้วผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น ควรทำการเจาะตรวจไขกระดูกเพื่อตรวจโรคนี้
2) การเฝ้าระวังโรคในสัตว์ โดยปกติเมื่อสัตว์ติดเชื้อ Leishmania spp. มักจะไม่แสดงอาการ จึงต้องเฝ้าระวังโรคด้วยการตรวจทางซีรั่มวิทยา แต่มีข้อจำกัดคือ ไม่สามารถตรวจได้อย่างต่อเนื่อง และมักจะเริ่มต้นทำเมื่อมีการรายงานการเกิดโรคในคน ในกรณีที่ผลเลือดในสัตว์ให้ผลบวก ต้องคัดแยกสัตว์ดังกล่าวออกจากฝูง ป้องกันไม่ให้สัตว์ถูกริ้นฝอยทรายกัด และทำการตรวจยืนยัน หากผลการตรวจพิสูจน์์ยืนยันชัดเจน ต้องทำลายสัตว์นั้นเพื่อไม่ให้เป็นแหล่งแพร่่กระจายโรคต่อไป
3) การเฝ้าระวังในริ้นฝอยทราย ต้องมีการศึกษาสำรวจชนิดริ้นฝอยทรายที่กระจายอยู่ทั่วไปในประเทศ เพื่อกำหนดมาตรการควบคุมแมลงนำโรค และเมื่อมีการรายงานการเกิดโรคในคนในพื้นที่ใด ต้องสำรวจดักจับริ้นฝอยทรายในพื้นที่นั้น เพื่อพิสูจน์ว่าเป็นริ้นฝอยทรายชนิดที่เป็นแมลงนำโรคหรือไม่ ข้อจำกัดคือ ไม่สามารถทำได้อย่างต่อเนื่อง และมักจะเริ่มต้นทำเมื่อมีการรายงานการเกิดโรคในคน แต่ อย่างไรก็ตาม ยังไม่สามารถที่จะเชื่อมโยงพื้นที่ที่พบริ้นฝอยทรายกับการเกิดโรคลิชมาเนียซีสได้ ตราบใดที่ยังไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่ามีเชื้อ Leishmania spp.ในริ้นฝอยทรายชนิดที่ตรวจพบในพื้นที่นั้นจริง

การควบคุมโรค

              นอกจากการให้การวินิจฉัยโดยเร็ว เพื่อจะได้รีบให้การรักษาที่จำเพาะหรือทำลายทิ้ง และลดโอกาสการเป็นแหล่งรังโรคทั้งของสั ตว์และคนตามลำดับ การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมหรือสัตว์ที่มีเชื้อ รวมไปถึงการสนับสนุนให้ประชาชนใช้มาตรการการป้องกันตนเองแล้ว การควบคุมแมลงนำโรค คือ ริ้นฝอยทราย ก็พิจารณาให้การควบคุมโรคเหมือนกับการควบคุมโรคที่นำโดยยุง เช่น การพ่นสารเคมีชนิดหมอกควัน หรือการพ่นสารเคมีกำจัดแมลงตามรังของริ้นฝอยทราย หรือที่พักเกาะของริ้นฝอยทราย